不孕都是女方责任吗?

【临床经过】
患者29岁，结婚5年，未避孕未孕4年就诊。患者5年前结婚，婚后性生活正常，婚后1 年安全期避孕，近4年未避孕未孕。患者于2年前曾于其他诊所监测排卵、指导同房6个月，均有排卵，但未怀孕，后自行用排卵试纸监测，自述均有排卵，仍一直未孕。患者自认为肯定是自己输卵管有问题，要求进行输卵管检查。患者既往无妊娠史，丈夫32岁，体健。

【分析及处理】
仔细看过患者既往的化验检查发现，患者只进行过超声监测排卵，关于不孕症的其他检查如男方精液检查、血清性激素检查等均从未查过。于是向她解释应该先完善男方精液等常规检查，视结果再决定是否进行输卵管检查。首先为她进行了子宫腔注水检查，未及异常，显示子宫及双侧附件均未见异常。同时要求做男方精液检查及女方基础性激素检查。患者月经第二天的性激素检查基本正常，但男方精液检查提示重度少弱精症。于是告诉患者不要急于检查输卵管，嘱患者丈夫3周后禁欲3天复查精液检查。复查结果仍为重度少弱精症。于是建议患者直接选择体外受精--胚胎--移植（ in vitro fertilization and embryo transfer， IVF- ET）助孕。

【心得体会】
不少患者在不孕症的检查中容易一味地关注女方检查，而忽略或者不愿进行男方精液常规检查，但其实男方精液常规检查是简单、无创的，而且是女方进一步检查及助孕方式选择的基础，是一项十分重要的检查。

【尼尔森医生点评】不孕症中，男方因素约占45%，女方因素约占45%，不明原因性不孕约占10%。在女性不孕中，输卵管因素约占40%，排卵因素约占40%，不明原因约占10%，另外10%为不常见因素，包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等。任何不孕症患者就诊时均应进行全面的不孕症相关因素评估，评估顺序本着先无创后有创的原则。首先，评估男性外生殖器和性功能，排除男性生殖器发育异常、炎症、精索静脉曲张及性功能障碍，如勃起功能障碍、早泄等，同时需要男性在禁欲（即未排精）3 ～ 7天内进行精液常规检查，如果精液常规检查有异常，应该反复检测2 ～ 3次，并测定性激素，排除取精问题导致的精液质量差或生精功能障碍的原因。其次，进行女性生殖器官的基本检查，包括妇科检查和阴道超声检查，这些检查可以排除女性生殖道发育异常、子宫肌瘤等妇科疾病。同时根据窦卵泡计数评估女性卵巢储备功能，一侧窦卵泡计数超过12个，患者可疑多囊卵巢综合征，双侧总数少于7个，提示卵巢功能减退。育龄女性因为有月经周期，故女性的性激素测定应在月经 2～4天抽血，评估内容包括血清卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone， LH）、雌二醇（estradiol，E2）和孕酮（progesterone，P）等，可了解卵巢排卵情况及黄体功能状态。排卵功能情况的基本评估方法还有基础体温（basal body temperature，BBT）（受卵巢分泌雌、孕激素影响而变动，是诊断排卵功能简便的方法）、宫颈黏液结晶检查（宫颈黏液受卵巢分泌雌、孕激素影响发生周期性变化，排卵前由于雌激素影响，宫颈黏液清亮呈蛋清样，有利于精子穿过，利用相似的原理也可以通过唾液结晶评估）和B超（可观察子宫和卵巢的大小、形态，了解是否存在多囊卵巢等影响排卵性不孕的疾病，连续B超监测可直接了解卵泡的生长情况及是否排卵）。

不孕症的全面评估包括男性精液检查、女性排卵功能、输卵管功能和子宫内膜状态等，任何一方面的异常，不能排除其他病变的存在，只有全面评估不孕原因才能获得正确的治疗方案。
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